Mutuelle santé

Une mutuelle santé (ou complémentaire santé) est un contrat d’assurance permettant de couvrir tout ou une partie de vos dépenses de santé qui ne seraient pas, ou que partiellement, prises en charge par l’assurance maladie.

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Qu’est-ce que couvre la mutuelle ?

Voici une liste non exhaustive de ce que couvre une mutuelle :

L’hospitalisation : les frais de séjour, les honoraires médicaux & chirurgicaux, la chambre particulière, les frais de transport.
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Les soins courants : les consultations généralistes & spécialistes, les honoraires paramédicaux, les analyses & examens de laboratoire, le matériel médical.
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Le dentaire : les soins, les prothèses, l’orthodontie, les implants ou encore la parodontologie.
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L’optique : les équipements à verres simples, complexes ou très complexes, les lentilles, la chirurgie réfractive.
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L’audition : les prothèses auditives & accessoires
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La médecine douce : l’ostéopathie, la chiropractie, l’acupuncture, l’homéopathie, la réflexologie, l’ostéodensitométrie, etc.
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L’assistance : chaque mutuelle dispose d’une assistance en cas de « coup dur », comme l’aide à domicile, ou encore le rapatriement sanitaire.

Quelle est la différence entre la mutuelle et la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale rembourse une partie de certaines dépenses de santé (souvent faible).
En fonction de l’acte, une base de remboursement est appliquée, et la Sécurité Sociale détermine un taux de prise en charge. Les dépenses de santé entrainent souvent des dépassements d’honoraires, laissant à l’assuré un reste à charge.
C’est précisément là que la mutuelle intervient, afin de limiter ou supprimer le reste à charge.

Combien coûte une mutuelle ?

En voilà une bonne question ! Il est difficile de donner un prix fixe du fait de tous les paramètres à prendre en considération. Mais pour vous donner une idée, le choix d’une mutuelle est assez similaire à celui de l’achat d’une voiture, explications :

1. Déjà, il faut comprendre votre besoin : avez-vous besoin d’une voiture familiale ? D’une sportive ? Ou encore d’une petite citadine ?
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2. Ensuite, choisissez les options pour votre confort : climatisation, toit ouvrant, caméra de recul ou encore le système CarPlay ?
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3. Enfin se pose le choix du prestige : une marque plutôt bon marché ou une marque luxueuse ?
Tout cela va permettre de définir les caractéristiques de votre prochaine voiture, et d’en déterminé le prix.

Et bien pour votre mutuelle, c’est pareil !

1. Ai-je besoin d’une mutuelle pour moi seul ou bien avec ma famille ?
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2. Ai-je des gros besoins nécessitant une couverture haut de gamme ?
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3. Parmi tous les assureurs du marché, lequel est reconnu pour sa gestion ? Son service client ? Pour les outils qu’il m’est à disposition ?
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Ces choix vous permettront de calculer le bon tarif et l’adapter à votre budget.

Comment reconnaître une bonne mutuelle ?

Chez ISM Assurances, nous scrutons chaque année les meilleures offres du marché. Nous choisissons nos partenaires selon les 5 critères suivants :
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1. Rapport qualité/prix de l’offre : nous réalisons des comparatifs régulièrement, afin de connaître le
positionnement de chaque contrat. Si une offre est, à garanties équivalentes, beaucoup plus chère que la moyenne du marché, nous l’excluons.
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2. Qualité de gestion : nous sommes particulièrement attentifs à la gestion de nos contrats. La qualité de l’écoute & la joignabilité, les délais de traitement des remboursements, tout est testé afin de vous proposer
systématiquement un service de qualité
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3. L’accompagnement commercial : un assureur se doit d’accompagner son courtier, et par ricochet, son client ! En cas de besoin, nous devons pouvoir le solliciter. Nous ne travaillons pas avec un partenaire trop « rigide ».
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4. L’historique des renouvellements : soucieux de préserver vos intérêts (et surtout votre pouvoir d’achat), nous sommes aussi très attentifs aux augmentations pratiquées par nos partenaires. Des augmentations trop importantes témoignent d’une mauvaise gestion des risques.
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5. Les outils : est-ce qu’il dispose d’un espace assuré ? d’une application mobile ? Est-ce que ces outils sont simples d’utilisation ? À l’heure où le digital est omniprésent, il est très important que chaque partenaire dispose d’outils pertinents.

Comment fonctionne une mutuelle ?

Il est important de dissocier 2 choses : le fonctionnement & sa mise en place

1) Le fonctionnement : chaque acte médical dispose d’un barème (appelé base de remboursement) définie par la Sécurité Sociale. Les praticiens fixent à leur tour leur tarif selon ce barème. Ainsi, les assureurs déterminent un pourcentage de remboursement calculé à partir de cette base de remboursement allant de 100% à 500% en complément du remboursement de la Sécurité Sociale.
Lorsque la Sécurité Sociale n’intervient pas sur un acte médical (exemple : l’implant dentaire), c’est l’assureur qui décide ou non de fixer un montant de remboursement forfaitaire.

2) La mise en place : dès lors que vous adhérez à une mutuelle santé, l’organisme auprès duquel vous avez
souscrit réalisent 3 actions :
   a. Il vous affilie dans leur système d’information afin de vous identifier lors de vos communications
et récupérer les renseignements de votre contrat
   b. Il connecte votre compte Amélie à son système afin de dématérialiser & automatiser l’envoi des
décomptes de la Sécurité Sociale : c’est la Télétransmission
   c. Il vous envoie une carte de tiers payant. Cette carte vous permet, dans certains cas, de ne pas avoir
à faire l’avance des frais de santé. Le plus souvent, elle est utilisée auprès des pharmacies &
laboratoires.
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Voici les 5 étapes conduisant au remboursement d’un acte médical :
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1. Vous réalisez un acte médical auprès d’un praticien
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2. Vous lui présentez votre carte Vitale avant de régler votre consultation : la présentation de la carte
Vitale permet la transmission automatique de votre feuille de soin à la Sécurité Sociale
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3. À réception de votre feuille de soin dématérialisée, la Sécurité Sociale effectue le remboursement
selon le pourcentage de prise en charge de l'acte, calculé en fonction du barème, puis elle envoie
automatiquement votre décompte de remboursement à votre mutuelle via le lien de
Télétransmission
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4. À réception de votre décompte de Sécurité Sociale, votre mutuelle calcule votre reste à charge et
calcule votre remboursement selon les conditions de votre contrat
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5. Enfin, elle émet un virement de la somme correspondante et l’accompagne d’un décompte de
remboursement disponible sur votre espace assuré

Est-ce qu’il y a des délais de carence sur la mutuelle ?

Il est possible que certains contrats prévoient des délais de carence. Cette période de carence est conçue pour éviter les abus, notamment les adhésions temporaires juste avant de bénéficier de prestations coûteuses. Cela permet de limiter la consommation immédiate et par conséquent réduire le tarif.

Chez ISM Assurances, nous veillons à proposer des offres sans délais de carence. Lorsque nous mettons en place nos contrats, ils prennent généralement effet immédiatement.

Est-ce que la mutuelle couvre les soins à l’étranger ?

La plupart des mutuelles acceptent de prendre en charge les soins réalisés à l’étranger à partir du moment où la Sécurité Sociale intervient. Plus globalement, lorsqu’il s’agit d’un acte réalisé à l’étranger et qui aurait généré une prise en charge de la Sécurité Sociale s’il avait été réalisé en France, alors la mutuelle interviendra (sous réserve de fournir un décompte de remboursement de l’assurance maladie). L’intervention de la mutuelle varie cependant selon le barème appliqué par la Sécurité Sociale.

Comment puis-je résilier ma mutuelle ?

Il existe différentes manière de résilier sa mutuelle. Voici une liste non exhaustive des motifs de résiliation :

   a. Résiliation à l’échéance : la classique. Deux mois avant l’échéance principale du contrat, il faudra demander la résiliation du contrat en lettre recommandée avec accusé de réception (LRAR).
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   b. Résiliation pour majoration abusive : la coriace. À réception de votre dernier échéancier, vous avez 30 jours calendaires pour dénoncer votre contrat si vous constatez une augmentation trop importante (même 1€ de plus suffit pour qualifier l’augmentation d’abusive) – sans oublier la LRAR.
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   c. Résiliation infra-annuelle : la tendance. A partir du moment où votre contrat à 12 mois révolus, vous pouvez le résilier quand vous le souhaitez avec 1 mois de préavis – sans oublier la LRAR.
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   d. Résiliation pour mutuelle obligatoire : l’administrative. Et oui, la Loi impose à toutes les entreprises de proposer une mutuelle obligatoire à ses salariés. Si vous rejoignez une entreprise, vous devrez obligatoirement souscrire à leur mutuelle de groupe, et par conséquent, vous pourrez résilier votre mutuelle individuelle ! (Foncez, car c’est souvent une bonne affaire !).
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   e. Résiliation en 3 clics : la petite nouvelle, lorsque vous en disposez, il suffira de vous laisser guider par l’outil pour procéder à votre résiliation. Elle ne doit vous prendre que 3 clics ! — Attention, ce mode de résiliation étant récent, tous les assureurs ne le proposent pas.
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   f. Résiliation pour cause décès : si un incident malheureux se produit, vos ayants droits pourront résilier votre contrat sur présentation d’un acte de décès.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Lorsque vous vous rendez à la pharmacie, lors d’une hospitalisation, lorsque vous effectuez des analyses ou encore lorsque vous allez dans un centre de santé, vous avez la possibilité de ne pas avancer les frais. Sur présentation de votre carte de tiers-payant (carte mutuelle), le praticien se chargera d’émettre la demande de prise en charge directement à l’assureur. Vous n’aurez donc aucun frais à débourser.

Que faire si ma mutuelle refuse un remboursement ?

La première chose qu’il faut faire, c’est comprendre la raison de ce refus. Est-ce à cause d’un document
manquant ? De l’atteinte d’un plafond ? D’une suspicion de fraude ? Ou tout simplement parce que ce n’est pas garanti par mon contrat ? Dès lors que nous avons identifié la cause, nous faisons le nécessaire avec vous pour y remédier, si toutefois il est possible de contourner ce refus. Si malgré notre bonne foi, l’assureur persiste à refuser une prise en charge, nous pouvons solliciter l’intervention d’un médiateur.
Quoi qu’il en soit, du début à la fin, nous sommes là pour vous accompagner dans cette démarche qui peut s’avérer longue et fastidieuse.

Quels sont les délais moyens de remboursement d’une mutuelle ?

Généralement, les remboursements se font dans un délai de 5 à 10 jours ouvrés. Ces délais peuvent varier selon la méthode d’envoi de la demande de remboursement, à savoir :
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   a. Si la demande de remboursement a été faite via la télétransmission (envoi du décompte Sécurité Sociale de manière automatisée & dématérialisée), le remboursement peut se faire entre 5 & 8 jours ouvrés
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   b. Si la demande de remboursement est envoyée par mail, le remboursement peut se faire entre 5 & 12 jours ouvrés (selon les délais de traitement en vigueur)
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   c. Si la demande de remboursement est envoyée par courrier, le remboursement peut prendre plus de temps, et se faire entre 10 & 20 jours ouvrés.

Est-ce que ma mutuelle peut couvrir tous les membres de ma famille ?

Techniquement oui. La mutuelle peut couvrir les ayants droits suivants :
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- Conjoint(e), concubin(e), partenaire de PACS
- Enfant jusqu’à 18 ans (ou 26 ans si poursuite d’étude - & sans limitation si enfant handicapé sous justificatif)
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Certaines mutuelles proposent même de couvrir les parents (les ascendants), sur le même niveau de couverture que le contrat initial cependant.

Est-ce que toutes les mutuelles sont éligibles au 100% Santé ?

Non ! Pour être éligible au 100% santé, la mutuelle doit être conforme au « contrat responsable », il s’agit d’une réforme visant à mieux encadrer les dépenses de santé. Si la mutuelle ne respecte pas les exigences du contrat responsable, alors il n’est pas obligé de proposer du 100% santé.

Qu’est-ce que la déductibilité Madelin ?

La déductibilité Madelin, en référence à la loi Madelin, est un dispositif fiscal français qui permet aux travailleurs indépendants (non-salariés) de déduire de leur revenu imposable les cotisations versées pour certains contrats d'assurance, y compris les contrats de complémentaire santé.
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En ce qui concerne un contrat de complémentaire santé Madelin, voici comment cela fonctionne :
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1. Eligibilité : Pour bénéficier de la déductibilité Madelin, vous devez être travailleur indépendant (commerçant, artisan, profession libérale, etc.) et adhérer à un contrat de complémentaire santé spécifique qui répond aux critères de la loi Madelin.
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2. Déduction fiscale : Les cotisations que vous payez pour votre contrat de complémentaire santé Madelin sont déductibles de votre revenu imposable. Cela signifie que vous pouvez réduire le montant total de vos revenus déclarés, ce qui peut entraîner une réduction de l'impôt sur le revenu que vous devez payer.
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3. Plafonds de déduction : Il existe des plafonds de déduction Madelin qui varient en fonction de votre type
d'activité (commerçant, artisan, profession libérale, etc.) et de votre revenu professionnel net. Les plafonds sont fixés par la loi et sont révisés chaque année.
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4. Contrats éligibles : Votre contrat de complémentaire santé Madelin doit respecter certaines conditions
spécifiques, notamment en ce qui concerne la nature des garanties et la prise en charge des frais médicaux.

5. Déclaration fiscale : Lorsque vous déclarez vos revenus, vous devez indiquer le montant total des cotisations que vous avez versées pour votre contrat de complémentaire santé Madelin dans la section prévue à cet effet.

La déductibilité Madelin vise à encourager les travailleurs indépendants à souscrire des contrats d'assurance pour leur protection sociale. Cependant, il est essentiel de respecter les conditions et les plafonds spécifiques pour bénéficier de cette déduction fiscale.

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